Nyeri neuropatik pascaoperasi adalah masalah umum, bahkan jika pasien dalam kondisi terbaik.Seperti jenis nyeri cedera saraf lainnya, nyeri neuropatik setelah operasi sulit diobati dan biasanya bergantung pada analgesik ajuvan, seperti antidepresan dan antikonvulsan, serta penghambat saraf.Saya mengembangkan pengobatan menggunakan asam hialuronat yang tersedia secara komersial (Restylane dan Juvéderm), yang memberikan bantuan yang tahan lama dan signifikan tanpa efek samping.
Asam hyaluronic cross-linked digunakan untuk pertama kalinya untuk mengobati nyeri neuropatik pada Pertemuan Tahunan 2015 American Academy of Pain Medicine di National Harbor, Maryland.1 Dalam review grafik retrospektif 34 bulan, 15 pasien nyeri neuropatik (7 wanita, 8 pria) dan 22 sindrom nyeri dipelajari.Usia rata-rata pasien adalah 51 tahun dan durasi rata-rata nyeri adalah 66 bulan.Rata-rata skor nyeri visual analog scale (VAS) sebelum pengobatan adalah 7,5 poin (dari 10).Setelah pengobatan, VAS turun menjadi 10 poin (dari 1,5), dan durasi rata-rata remisi adalah 7,7 bulan.
Sejak saya memperkenalkan karya asli saya, saya telah merawat 75 pasien dengan sindrom nyeri serupa (yaitu, neuralgia pasca-herpes, terowongan karpal dan sindrom terowongan tarsal, tinnitus paralitik Bell, sakit kepala, dll.).Karena kemungkinan mekanisme aksi di tempat kerja, saya menetapkan pengobatan ini sebagai analgesia matriks saraf cross-linked (XL-NMA).2 Saya memberikan laporan kasus pasien dengan nyeri leher dan tangan yang persisten setelah operasi tulang belakang leher.
Asam hialuronat (HA) adalah proteoglikan, polisakarida anionik linier 3 yang terdiri dari unit berulang asam glukuronat dan N-asetilglukosamin.Hal ini secara alami hadir dalam matriks ekstraseluler (ECM) (56%) dari kulit, 4 jaringan ikat, jaringan epitel dan jaringan saraf.4,5 Dalam jaringan sehat, berat molekulnya adalah 5 hingga 10 juta dalton (Da)4.
Cross-linked HA adalah kosmetik komersial yang disetujui oleh FDA.Itu dijual dengan merek Juvéderm6 (diproduksi oleh Allergan, kandungan HA 22-26 mg/mL, berat molekul 2,5 juta dalton)6 dan Restylane7 (diproduksi oleh Galderma), dan kandungan HA adalah 20 mg/ Mililiter, berat molekulnya adalah 1 juta Dalton.8 Meskipun bentuk HA non-ikat silang alami adalah cairan dan dimetabolisme dalam sehari, ikatan silang molekuler HA menggabungkan rantai polimer individualnya dan membentuk hidrogel viskoelastik, sehingga masa pakainya (6 hingga 12 Bulan) dan kapasitas penyerapan air dapat menyerap 1.000 kali berat airnya.5
Seorang pria 60 tahun datang ke kantor kami pada bulan April 2016. Setelah menerima dekompresi serviks posterior C3-C4 dan C4-C5, fusi posterior, autotransplantasi lokal dan fiksasi internal segmental posterior, leher berlanjut Dan nyeri tangan bilateral.Sekrup berkualitas di C3, C4, dan C5.Cedera lehernya terjadi pada April 2015, saat ia jatuh ke belakang di tempat kerja saat lehernya terbentur dengan kepala dan lehernya terasa berdenyut.
Setelah operasi, rasa sakit dan mati rasa menjadi lebih dan lebih serius, dan ada rasa sakit yang membakar terus menerus di bagian belakang tangan dan lehernya (Gambar 1).Selama fleksi lehernya, sengatan listrik yang parah memancar dari leher dan tulang belakang ke anggota tubuh bagian atas dan bawahnya.Saat berbaring di sisi kanan, mati rasa tangan paling parah.
Setelah melakukan tes computed tomography (CT) myelography dan radiografi (CR), lesi segmental serviks ditemukan di C5-C6 dan C6-C7, yang akan mendukung rasa sakit terus menerus di tangan dan sifat mekanis sesekali dari nyeri fleksi leher (yaitu, keadaan nyeri neuropatik dan tulang belakang sekunder dan radikulopati C6-C7 akut).
Lesi spesifik mempengaruhi akar saraf bilateral dan segmen sumsum tulang belakang terkait di depan, termasuk:
Ahli bedah tulang belakang menerima konsultasi, tetapi merasa tidak ada yang bisa ditawarkan untuk operasi lain.
Pada akhir April 2016, tangan kanan pasien mendapat perawatan Restylane (0,15 mL).Penyuntikan dilakukan dengan cara memasang port dengan jarum 20 gauge, kemudian memasukkan microcannula (DermaSculpt) 27 gauge dengan ujung tumpul.Sebagai perbandingan, tangan kiri diobati dengan campuran lidokain murni 2% (2 mL) dan bupivakain murni 0,25% (4 mL).Dosis per situs adalah 1,0 hingga 1,5 mL.(Untuk petunjuk langkah demi langkah tentang proses ini, lihat bilah sisi.)
Dengan beberapa modifikasi, metode injeksi mirip dengan blok saraf konvensional di tingkat pergelangan tangan dari saraf median (MN), saraf ulnaris (UN), dan saraf radial superfisial (SRN) pada tingkat anatomi.Kotak tembakau - area segitiga tangan yang terbentuk di antara ibu jari dan jari tengah.Dua puluh empat jam setelah operasi, pasien menemukan mati rasa terus menerus di telapak jari keempat dan kelima tangan kanan tetapi tidak ada rasa sakit.Sebagian besar mati rasa di jari pertama, kedua dan ketiga menghilang, tetapi masih ada rasa sakit di ujung jari.Skor nyeri, 4 sampai 5).Sensasi terbakar di punggung tangan telah benar-benar mereda.Secara keseluruhan, dia merasakan peningkatan 75%.
Pada 4 bulan, pasien memperhatikan bahwa rasa sakit di tangan kanannya masih membaik 75% hingga 85%, dan mati rasa di sisi jari 1 dan 2 masih bisa ditoleransi.Tidak ada reaksi atau efek yang merugikan.Catatan: Setiap bantuan dari anestesi lokal di tangan kiri diselesaikan 1 minggu setelah operasi, dan rasa sakitnya kembali ke tingkat dasar tangan itu.Menariknya, pasien memperhatikan bahwa meskipun rasa sakit terbakar dan mati rasa di bagian atas tangan kiri setelah injeksi anestesi lokal telah mereda, itu digantikan oleh mati rasa yang sangat tidak menyenangkan dan mengganggu.
Seperti disebutkan sebelumnya, pasien melaporkan bahwa setelah menerima XL-NMA, nyeri neuropatik di tangan kanan meningkat secara signifikan.Pasien mengunjungi lagi pada akhir Agustus 2016, ketika dia melaporkan bahwa peningkatan mulai berkurang pada akhir Juli 2016. Dia mengusulkan peningkatan intervensi XL-NMA untuk tangan kanan, serta perawatan XL-NMA untuk tangan kiri dan serviks. -area brakialis-bilateral, bahu proksimal, area C4 dan level C5-C6.
Pasien mengunjungi lagi pada pertengahan Oktober 2016. Dia melaporkan bahwa setelah intervensi pada Agustus 2016, rasa sakitnya yang membakar di semua area yang menyakitkan dipertahankan dan benar-benar hilang.Keluhan utamanya adalah nyeri tumpul/parah pada permukaan telapak tangan dan punggung tangan (sensasi nyeri yang berbeda – ada yang tajam dan ada yang tumpul, tergantung pada serabut saraf yang terlibat) dan rasa sesak di sekitar pergelangan tangan.Ketegangan itu karena kerusakan pada akar saraf tulang belakang lehernya, yang melibatkan serat yang membentuk ketiga saraf utama (SRN, MN, dan UN) di tangan.
Pasien melihat peningkatan 50% dalam rentang gerak rotasi tulang belakang leher (ROM), dan pengurangan 50% pada nyeri leher dan lengan di daerah bahu proksimal C5-C6 dan C4.Dia mengusulkan augmentasi XL-NMA dari MN dan SRN bilateral - area PBB dan leher-brakialis tetap membaik tanpa pengobatan.
Tabel 1 merangkum mekanisme aksi multifaktorial yang diusulkan.Mereka diberi peringkat menurut kedekatannya dengan anti-nosisepsi yang bervariasi waktu — dari efek paling langsung dalam 10 menit pertama setelah injeksi hingga bantuan yang bertahan lama dan berkepanjangan yang diamati dalam beberapa kasus satu tahun atau lebih.
CL-HA bertindak sebagai penghalang pelindung fisik, membentuk kompartemen, melemahkan aktivasi aktivitas spontan di serat C dan aferen bundel Remak, serta setiap fase nosiseptif abnormal.10 Karena sifat polianionik CL-HA, molekulnya yang besar (500 MDA hingga 100 GDa) dapat sepenuhnya mendepolarisasi potensial aksi karena besarnya muatan negatifnya dan mencegah transmisi sinyal apa pun.Koreksi ketidakcocokan LMW / HMW menyebabkan peradangan area regulasi protein gen 6 yang distimulasi TNFα.Ini menstabilkan dan memulihkan gangguan crosstalk saraf kekebalan pada tingkat matriks saraf ekstraseluler, dan pada dasarnya mencegah faktor-faktor yang diyakini menyebabkan nyeri kronis.11-14
Pada dasarnya, setelah cedera atau cedera matriks saraf ekstraseluler (ECNM), akan ada fase akut awal peradangan klinis yang jelas, disertai dengan pembengkakan jaringan dan aktivasi nosiseptor serat Aδ dan C.Namun, begitu kondisi ini menjadi kronis, peradangan jaringan dan crosstalk saraf kekebalan akan menjadi persisten tetapi subklinis.Kronisisasi akan terjadi melalui re-entry dan umpan balik positif, dengan demikian mempertahankan dan mempertahankan pro-inflamasi, keadaan pra-nyeri, dan mencegah masuk ke fase penyembuhan dan pemulihan (Tabel 2).Karena ketidakcocokan LMW/HMW-HA, ia dapat berdiri sendiri, yang mungkin merupakan hasil dari aberasi gen CD44/CD168 (RHAMM).
Pada saat ini, injeksi CL-HA dapat memperbaiki ketidakcocokan LMW/HMW-HA dan menyebabkan gangguan peredaran darah, memungkinkan interleukin (IL)-1β dan TNFα untuk menginduksi TSG-6 untuk mengatur peradangan, dengan mengatur dan menurunkan regulasi LMW- HA dan CD44.Ini kemudian memungkinkan perkembangan normal ke fase anti-inflamasi dan analgesik ECNM, karena CD44 dan RHAMM (CD168) sekarang dapat berinteraksi dengan HMW-HA dengan benar.Untuk memahami mekanisme ini, lihat Tabel 2, yang menggambarkan kaskade sitokin dan neuroimunologi yang terkait dengan cedera ECNM.
Singkatnya, CL-HA dapat dianggap sebagai bentuk HA Dalton super-raksasa.Oleh karena itu, ia telah berulang kali meningkatkan dan mempertahankan fungsi standar biologi molekuler pemulihan dan penyembuhan HMW-HA tubuh, termasuk:
Ketika mendiskusikan laporan kasus ini dengan rekan-rekan saya, saya sering ditanya, “Tapi bagaimana efeknya berubah pada pengobatan perifer jauh dari lesi leher?”Dalam hal ini, diketahui lesi masing-masing CR dan CT myelography Recognition pada tingkat segmen sumsum tulang belakang C5-C6 dan C6-C7 (akar saraf C6 dan C7, masing-masing).Lesi ini merusak radiks saraf dan bagian anterior medula spinalis, sehingga merupakan bagian dekat dari sumber radiks radialis dan medula spinalis yang diketahui (yaitu, C5, C6, C7, C8, T1).Dan, tentu saja, mereka akan mendukung rasa sakit yang membakar terus-menerus di punggung tangan.Namun, untuk lebih memahami hal ini, konsep masuk yang masuk harus dipertimbangkan.16
Neuralgia aferen secara sederhana, "...Meskipun berkurang atau tidak peka terhadap rangsangan berbahaya eksternal (hipoalgesia atau analgesia) ke bagian tubuh, nyeri spontan yang parah di bagian tubuh distal dari cedera."16 Dapat Disebabkan oleh adanya kerusakan pada sistem saraf, baik pusat maupun perifer, termasuk otak, sumsum tulang belakang, dan saraf tepi.Saraf aferen diduga karena hilangnya informasi dari perifer ke otak.Lebih khusus lagi, ada gangguan pada informasi sensorik aferen yang mencapai korteks melalui saluran spinotalamikus.Domain bundel ini mencakup transmisi nyeri atau input nosiseptif yang terkonsentrasi ke thalamus.Meskipun mekanisme yang tepat masih kurang dipahami, model ini sangat cocok untuk situasi yang dihadapi (yaitu, akar saraf dan segmen sumsum tulang belakang ini tidak sepenuhnya aferen ke saraf radial).
Oleh karena itu, menerapkannya pada nyeri terbakar di punggung tangan pasien, sesuai dengan mekanisme 3 pada Tabel 1, cedera harus terjadi untuk memulai keadaan pro-inflamasi, pra-bahaya dari kaskade sitokin (Tabel 2).Ini akan datang dari kerusakan fisik pada akar saraf yang terkena dan segmen sumsum tulang belakang.Namun, karena ECNM adalah entitas neuroimun terus menerus dan menyebar yang mengelilingi semua struktur saraf (yaitu, itu adalah keseluruhan), neuron sensorik yang terkena dari akar saraf C6 dan C7 yang terkena dan segmen sumsum tulang belakang terus menerus dan Kontak tungkai dan kontak neuroimun pada punggung kedua tangan.
Oleh karena itu, kerusakan di kejauhan pada dasarnya adalah hasil dari efek aneh dari ECNM proksimal di kejauhan.15 Hal ini akan menyebabkan CD44, CD168 (RHAMM) mendeteksi HATΔ, dan melepaskan sitokin inflamasi IL-1β, IL-6 dan TNFα, yang mengaktifkan dan mempertahankan aktivasi serat C distal dan nosiseptor Aδ bila sesuai (tabel 2, #3) .Dengan kerusakan ECNM di sekitar SRN distal, XL-NMA sekarang dapat berhasil digunakan untuk intervensi in situ untuk mencapai koreksi ketidakcocokan CL-HA LMW/HMW-HA dan regulasi inflamasi ICAM-1 (CD54) (Tabel 2, # 3- #5 siklus).
Namun demikian, memang menyenangkan untuk secara andal mendapatkan bantuan yang langgeng dari gejala yang parah dan membandel melalui perawatan yang aman dan relatif minimal invasif.Teknik ini biasanya mudah dilakukan, dan aspek yang paling menantang mungkin adalah mengidentifikasi saraf sensorik, jaringan saraf, dan substrat yang akan disuntikkan di sekitar target.Namun, dengan standarisasi teknologi berdasarkan manifestasi klinis umum, hal ini tidak sulit.
Waktu posting: Agustus-12-2021